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形式

数字签名和提交说明

  1. 下载正确的文件并将空白表单保存到您的计算机.
  2. 在计算机上的Adobe中打开保存的文件并完成表单.
  3. 单击菜单部分的签名图标(笔)并创建/拖动您的签名到签名线上.
  4. 没有证人签名的情况下, 你需要和CPS的临床医生谈谈,核实你的身份,并要求发布信息.
  5. 保存完整的表单,并将其作为附件发送到 7405930091 @fax.俄亥俄州.edu.
  6. 出于安全考虑, 我们鼓励你在收到CPS的确认后,删除电脑上已保存的副本.

发放资料表格

信息发布表授予咨询的法律许可 & 心理服务(CPS)与他人或机构共享受保护的健康信息.